REFLUJO GASTRO ESOFAGICOGUIA
COMPLETA PARA EL PACIENTE

DR. MOISES CHITRIT AMAR
Cirugía General
Cirugía Laparoscópica
Cirugía de Trauma (Urgencias)
Cirugía de Obesidad

Historia Natural de la Enfermedad

“En hombres con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)  complicado, la cirugía es significativamente más efectiva que el tratamiento médico en mejorar los síntomas  y los signos endoscópicos de esofagitis  por más de dos años, a pesar que la terapia médica es también efectiva”
(Dr. Spechler,SJ, MD, New England Journal of Medicine, 1992)

De acuerdo con el New England Journal of Medicine, el reflujo gastroesofágico es un fenómeno normal en los humanos, ocurriendo en casi todas las personas. Cerca del 40% de las personas adultas sufren de acedías o acidez estomacal por lo menos una vez al mes. De aquellos que solicitan tratamiento por esofagitis por reflujo (inflamación del esófago), 10 a 20% tienen una complicación seria. Los síntomas diarios ocurren en el 7% de la población. Entre los síntomas típicos se incluyen: acedías o acidez, regurgitación, eructos frecuentes, dificultad para tragar, dolor torácico no-cardiaco, nauseas y vómitos.

Hay otra variedad de síntomas no típicos como el asma de reciente aparición, neumonía recurrente o de repetición, ronquera y trastornos dentales. En estos casos, la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) puede ser la causa subyacente. Los síntomas causados por el ERGE son causados por la exposición aumentada del esófago al ácido del estómago. Muchas razones se han identificado. La más común es un defecto mecánico en el Esfínter Esofágico Inferior (Fig. 1). Este esfínter es un músculo funcional que se encuentra entre el tórax y el abdomen en donde el esófago se encuentra con el estómago. Este de hecho, actúa como una válvula de una sola vía permitiendo el paso del alimento del esófago al estómago  pero no ácido del estomago al esófago. La debilidad del esfínter esofágico inferior permite el reflujo anormal del ácido desde el estomago al esófago causando los síntomas de ERGE.

Entre otras causas se incluyen el vaciamiento esofágico retardado y trastornos estomacales. La relación causa y efecto entre la Enfermedad por Reflujo Gastroesófagico y la hernia hiatal  es debatible, pero los pacientes con hernia hiatal tienen más complicaciones de la ERGE. Mientras que los síntomas de la ERGE producen una molestia, el paso constante de ácido al esófago puede producir inflamación, ulceración, sangrado y por último cáncer.

Examenes Pre Operatorios

Antes de considerar la cirugía, se recomienda determinar si:

La evaluación diagnóstica de los pacientes con reflujo usualmente requiere algunos exámenes que son llevados a cabo por el gastroenterólogo como: endoscopía con biopsia, manometría esofágica, radiografías gastrointestinales y monitoreo del pH esofágico de 24 horas. Es esencial documentar que el reflujo gastroesofágico es el que esta causando los síntomas y que la motilidad (movimiento) del esófago es normal antes de realizar una cirugía correctiva. Diferentes pacientes podrán requerir métodos alternativos de funduplicación como el procedimiento de Toupet o Dor. Solamente un cirujano con experiencia y con la información apropiada podrá hacer esa decisión. Nosotros llevamos a cabo la Funduplicatura de Nissen Laparoscópica en pacientes con ERGE pero también realizamos el procedimiento de Toupet cuando esta indicado. Otros procedimientos que se realizan son la Miotomía de Heller en casos de acalasia. Gustosamente podremos trabajar con su gastroenterólogo personal si es el caso, para planear un tratamiento apropiado, o referirlo a usted con uno de los excelentes gastroenterólogos con los que regularmente consultamos.

Complicaciones del Reflujo Gastroesofágico

La exposición constante del esófago a un medio hostil como el ácido del estomago (pH de 2 ) produce unos cambios en la pared del esófago que puede ser reversibles con cirugía así como otros cambios que son más difíciles de tratar debido a lo avanzado de la enfermedad. Estas complicaciones de la ERGE son la razón primordial para una terapia agresiva:

Tratamiento

El Reflujo ha sido clásicamente tratado con medicamentos que disminuyen la acidez del estómago pero estos no mejoran la función del Esfínter Esofágico Inferior. El reflujo dentro del esófago continua, pero la acidez y el daño se disminuyen. Actualmente, los antiácidos, omeprazole (Losec, Proton), cimetidina, ranitidina y famotidina   son usualmente utilizados para disminuir la secreción ácida del estómago. Los medicamentos que aumentan el vaciamiento del estómago como la metoclopramida (Plasil, Primperan) también han sido de utilidad. Muchos pacientes tratados medicamente les va bien con resolución de la esofagitis y con mínimas o ninguna recurrencia. Otros, a pesar de todo, sufren de recurrencias de los síntomas una vez suspenden los medicamentos requiriendo un largo período de tratamiento y por ende, más costoso. El uso seguro de estos medicamentos por un largo período no ha sido probado.  Existe una cirugía convencional que hemos estado realizando durante muchos años llamada Funduplicatura de Nissen en donde el estómago se enrolla alrededor de la unión del estómago y el esófago para formar una válvula funcional previniendo el reflujo. Aunque los resultados son buenos, la cirugía requería una cirugía abdominal grande con un período significante de recuperación.

Durante los últimos años, los cirujanos laparoscopistas avanzados desarrollaron la Funduplicatura de Nissen Laparoscópica. La misma cirugía de antes, se lleva a cabo usando una técnica mínimamente invasiva, con solo cinco pequeños orificios (menos de una pulgada cada uno)(Fig.2) en el abdomen y toda la cirugía se realiza  usando una cámara dentro de el abdomen y observando las imágenes transmitidas a un monitor de televisión (Fig.3) La cirugía usualmente toma de dos a tres horas . La ventaja del procedimiento es que los pacientes permanecen muy poco tiempo en el hospital, la recuperación es mucho más rápida, hay un beneficio estético ya que las heridas difícilmente se notan y presentan menos dolor post operatorio. La morbilidad y mortalidad del procedimiento es similar a las cifras que se muestran en cirugía abierta. Algu­nos pacientes que están siendo operados por laparoscopía deberán ser “convertidos” a cirugía abierta debido a problemas ana­tómicos o técnicos durante la cirugía. La “tasa de conversión” de la Funduplicatura de Nissen  Laparoscópica es de menos del 5%. Es importante mencionar que el convertir un caso a la forma abierta más que una “complicación”  se trata de un buen juicio del cirujano ya que a pesar de la extrema experiencia en este procedi­miento, no todos los pacientes pueden ser candidatos a esta técnica mínimamente invasiva.

¿Cuánto Tiempo Estaré  Recuperándome?

Si  ha sido operado(a) por la vía laparoscópica, usted estará en condiciones de ir a casa tan pronto como 24-48 horas después de la cirugía. Solo tendrá un leve a moderado dolor en las heridas que se controlarán con medicamentos orales para el dolor. En una semana o dos, se sentirá menos cansado(a) y su movilidad será casi la misma que tenía antes de la cirugía. Post operatoriamente, el paciente puede comer hielo inmediatamente. Un esofagograma se realiza al día siguiente y si todo esta bien, se le permite ingerir líquidos y sólidos. Se le da de alta usualmente al segundo día  post operatorio con medicamentos orales para el dolor. Una dieta limitada se le permitirá durante las primeras dos a cuatro semanas post operatorias y luego generalmente, una dieta corriente. Todas las medicinas para el reflujo se detienen después de la cirugía.

¿Cuáles Son Mis Riesgos Durante La Cirugía?

Los riesgos de la cirugía laparoscópica anti-reflujo  se pueden clasificar en intra-operatorios (durante la operación), postoperatorios tempranos (primera semana) y postoperatorios tardíos (luego de salir del hospital).  Los riesgos que se describen a continuación son los que se describen en la literatura como posibles complicaciones del procedimiento.

Los riesgos intraoperatorios son similares para cualquier cirugía. Estos incluyen riesgos relacionados con la anestesia, sangrado que requiera trasfusión sanguínea y lesiones a estructuras abdominales cercanas al sitio de la operación. La mayoría de estas complicaciones no ponen en peligro la vida pero podrían retrasar su recobro.

Los riesgos postoperatorios tempranos pueden ser el sangrado, infección de la herida quirúrgica o intra-abdominal, migración de la funduplicatura, disfagia o dificultad para tragar los alimentos, lo cual es algo ocasional y pasajero. Es por eso que se recomiendan alimentos suaves las primeras semanas post operatorias;  problemas pulmonares incluyendo la neumonía, problemas cardíacos y coágulos sanguíneos (embolismo pulmonar), lo cual es extremadamente raro.

Los riesgos postoperatorios tardíos pueden ocurrir de diferentes fuentes. Las heridas aún pueden tener infecciones o hernias.  La disfagia tardía o persistente y recurrencia de los síntomas.